Como hacer la Historia Clinica

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Como hacer la Historia Clinica

La entrevista psicológica es la técnica fundamental del método clínico y supone, sin lugar a dudas, el mejor utensilio de anáiisis en el proceso psicodiagnóstico. Desde esta perspectiva la entrevista aporta muchos elementos de gran interés, auténticos índices diagnósticos. Veamos los mis importantes:

a) El estudio del motivo de consulta manifiesto y posible objetivación del latente.
b) Favorece un buen "rapport".
c) Inicia el desarrollo del "insight".
d) El vinculo que establece permite el estudio de los aspectos dinámicos básicos: ansiedad, transferencia y contratransferencia.
e) Sirve para planificar la bateria de tests a aplicar.
f) Es un medio de observación directa de la relación entre los padres y de ellos con respecto al niño.
g) Situación Óptima para el analisis del lenguaje gestual y verbal.
h) En definitiva, la valoración global de la entrevista nos lleva a establecer las principales hipótesis diagnósticas.

Ya sea mediante una o varias entrevistas, con técnica libre, semidirigida, dirigida o mixta, es preciso que el psicólogo llegue a completar un formulario mínimo.

En todo momento el entrevistador debe tener en cuenta que cada uno de los padres tiene su propia "historia organizada' de acuerdo con sus intereses y expectativas. Y este hecho que a primera vista puede parecer negativo resulta de vital importancia, es lo que precisamente diferencia la entrevista psicológica de la clásica anamnesis medica. Frente la actitud pasiva y receptiva que exige la anamnesis, la historia clínica situada en el contexto de la entrevista exige una actitud decididamente analítica.

El psicólogo clínica debe deducir a partir de la organización de cada uno de los padres lo que puede ser considerado como esclarecedor y válido, lo que disimulan, lo que exageran o lo que no saben.

Por otra parte, la historia clínica debe ser flexible, el psicólogo necesitará ampliar o reducir el formulario según la problemática de cada paciente, es decir, desarrollar "estrategias de investigación".
Por Último, la historia clínica debe ser aplicada con un lenguaje asequible al nivel cultural de los padres y plantear los puntos de mayor intensidad emocional en el momento adecuado.

HISTORIA CLÍNICA

A continuación te daremos los ítems que a nuestro entender son necesarios para la comprensión correcta del caso, se trata del formulario que deberemos completar a partir de las entrevistas con los padres. Como ya hemos indicado, para cada sujeto tendremos que flexibilizar el interrogatorio según las características de su problemática y ambiente en general.

  • Datos de Identificación

- Nombre y apellidos. Sexo.
- Fecha de nacimiento. Edad. Nacionalidad.
- Dirección y teléfono.
- Fecha de la entrevista.
  • Motivo de Consulta
  • Genitograma y Estructura familiar

- Características generales de las personas que viven en la casa, con especial atención a los padres y hermanos (edad, profesión, carácter, enfermedades, defunciones, abortos, diversiones, etc.).
  • Anamnesis

Embarazo
- Deseado: intencional o accidental.
- No deseado: con o sin intento de aborto.
- Sexo deseado por los padres.
- Actitud emocional de los padres y parientes próximos ante el embarazo.
- Trastornos del embarazo.

Parto
- Lugar donde se realizó el parto.
- Características generales del parto.
- Peso y talla al nacer.
- Primeras reacciones frente al recién nacido.

Alimentacion
- Lactancia normal, artificial o mixta. Ritmo.
- Reacciones de la madre y el niño frente al amamantamiento.
- Uso del chupete.
- Succión del pulgar.
- Epoca y características del destete. Cambios de alimentación.
- Persona que se responsabilizó de la alimentación.
- Preferencias y dificultades alimenticias.
- Actitudes básicas de los padres, hermanos y del niño frente a la alimentación.
- Castigos por no corner.
- Características de la primera dentición.
- Estado actual.

Desarrollo motor
- Movimientos durante el embarazo.
- Epoca y características del mantenimiento de la cabeza erguida, sentado sin apoyo, gateo, sostenerse en pie, iniciación de la marcha.
- Persona que se responsabilizó de estos aprendizajes.
- Predominio lateral.
- Estereotipias. Sincinesias.
- Destreza motora, con especial atención a la motricidad facial y extrernidades.
- Nivel de coordinación global.
- Actitudes del entorno familiar frente al desarrollo motor.
- Estado actual.

Lenguaje
- Balbuceo. Imitación de sonidos.
- Síiabas. Primeras palabras. Frases. Dificultades.
- Idiomas que conoce y utiliza.
- Estado actual.

Hábitos higiénicos
- Iniciación del control.
- Retención o juegos con la orina y heces.
- Frecuencia de la defecación una vez aprendida la retención.
- Caracteristicas generales sobre la educación de esfínteres.
- Aspectos generales sobre la higiene del niño.
- Momento en que empezó a lavarse y vestirse solo.
- Estado actual.

Sueño
- Lugar y compañía según las distintas edades.
- Necesidad de elementos de compañía: luz, juguetes, etc.
- Horarios.
- Llanto nocturno y reacción de los padres.
- Pesadillas y sueños. Relato de los mis significativos.
- Insomnio, hipersomnio.
- Caracteristicas actuales.

Enfermedades y trastornos psicológicos
- Antecedentes familiares.
- Importa un conocimiento profundo de todas las enfermedades padecidas por el niño, precisando la edad, vivencia, tratamiento y secuelas. Son de especial interés las siguientes: alergias, nauseas, vómitos, reacciones anorexicas y bulímicas, chirriar de dientes, trastornos perceptivos, desmayos, cefaleas, convulsiones, asma, enuresis, encopresis, onicofagia, tics nerviosos y trastornos neurológicos.
- Actitud del niño frente a la enfermedad y la muerte.

Área sexual
- Tocarnientos. Masturbación.
- Juegos e investigaciones sexuales.
- Curiosidad sexual en la infancia.
- Nivel de esclarecimiento sexual por parte de los padres. Edad y reacciones.
- Desarrollo sexual.
- Actitud de los padres frente a este tema.
- Juegos preferidos. Solo o en compañía. Activos o pasivos.
- Intensidad del juego. Rol. Horas.
- Especial atención a deportes y lectura.

Área Escolar
Edad y reacciones ante el inicio.
Características del colegio y maestros. Cambios.
Dificultades para el aprendizaje.
Rendimiento escolar por materias.
Actitud frente a los exámenes y estudios en general.
Nivel de autoexigencia y responsabilidad.
Actitud de los padres y familiares ante el rendimiento escolar.
Actividades extraescolares. Clases particulares.

Sociabilidad
- Amigos preferidos.
- Comportamiento ante los adultos.
- Relación con los compañeros de clase.
- Relación con los maestros.
  • Examen Mental
  • Diagnostico
  • Tratamiento
  • Evolución

Características
Tiene que ser entendible, legible y clara.
Debe ser completa: toda la información relevante, debe estar allí.
Ordenada: debe seguir un orden, (no hay cabida para la creatividad), cada dato tiene su ubicación

TIPS
(1) Crear 
un
 documento 
con 
el
 número
 de
 expediente 

(2) Todas 
las 
sesiones
 comenzarán 
con el 
número 
de
 expediente,
 el 
número 
de 
sesión 
y
 la

fecha.
(3) Durante
 las
 sesiones
 de 
evaluación 
se
 redacta:
información,
 análisis 
y 
tareas.


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