La evaluación de un niño y su entorno supone siempre una primera intervención, donde a menudo la faceta puramente evaluativa se solapa con el proceso psicoterapeútico.
La evaluación clínica, se realizará por el profesional que intervenga desde un punto de vista terapéutico. Su objetivo es determinar los daños que el episodio de abuso ha causado en la víctima y/o el agresor y establecer la intervención terapéutica más adecuada. Se realizará siempre que vaya a existir un proceso de terapia, independientemente de que se haya denunciado el hecho.
En los casos en los que existe denuncia, y por lo tanto, evaluación pericial, si ha logrado establecerse una buena relación con la víctima, sería deseable que el mismo profesional llevara a cabo la intervención clínica, evitando así que el niño se vea obligado a narrar repetidas veces el suceso abusivo.
En el momento en que el profesional se encara a una situación de abuso sexual en un niño debe tener muy presente que él mismo está actuando como una variable más, y que la familia en su totalidad se encuentra ya afectada por este hecho. De igual forma, una evaluación apropiada puede servir en un sentido positivo de clarificación real de la situación, atenuando las principales y repetitivas defensas en torno al hecho.
La evaluación se basará en recabar información sobre los siguientes aspectos:
Suceso abusivo:
Quién cometió el abuso (número de personas y relación con la víctima).
Existencia o no de agresión.
Frecuencia, duración y cronicidad.
Estrategias empleadas (amenazas, promesas, regalos).
Tipo de conductas abusivas.
Quién y cómo detectó el abuso.
Reacción Familiar ante el descubrimiento:
¿Se ha creído el testimonio del menor?
¿Se ha demostrado al niño que se le cree?
¿Puede la familia afrontar el impacto?
¿Percibe el niño apoyo emocional de alguna figura significativa?
¿Se han producido reacciones de miedo y ansiedad?
¿Se han hecho preguntas que introdujeran conceptos que debido al momento evolutivo el niño aún no comprenda?
Circunstancias: Existencia o no de una red de apoyo social.
Existencia o no de una demanda judicial.
Evaluación de la sintomatología psicopatológica que presenta la víctima. Instrumentos de evaluación más empleados:
•Ansiedad: Inventario de Ansiedad Estado/Rasgo para Niños (STAIC) (Spielberg, 1973)
•Depresión: Escala de Depresión para Niños (CDS) (Tisher y Lang, 1983)
•Adaptación social: Test Autoevaluativo Multifactorial de Adaptación Infantil (TAMAI) (Hernández, 1983); Escala Magallanes de Adaptación (EMA), (García y Magaz, 1997)
•Conductas problemas: Inventario de Conductas Problema (Bragado); Inventario del Comportamiento Infantil (CBCL) (Achenbach y Edelbronk, 1983)
•Evaluación específica de las secuelas del abuso sexual: miedos y fobias relacionados con el abuso, sintomatología de estrés postraumático, conducta sexual del menor.
•Children’s Impact of Traumatic Events Scale-Revised (CITES-R) (Wolfe, Michienzi, Sas y Wolfe, 1991)
•Sexual Abuse Fear Evaluation Subscale (SAFE) (Wolfe y Wolfe,1988)
Especialmente en el caso de niños y niñas, los cuestionarios e inventarios pueden suponer un instrumento más de evaluación, pero EN NINGÚN CASO deberían ser los únicos. Especial consideración tendrán las entrevistas con la víctima y con aquellas figuras relevantes y cercanas al niño. En todo caso, es necesario obtener información de diversas fuentes (víctimas, padres, hermanos, profesores, médicos, asistentes sociales, etc.) y en diversos ambientes (hogar y escuela fundamentalmente).
2. Contenidos Terapéuticos
a) Reconocimiento del hecho
Uno de los primeros obstáculos que se encuentran a la hora de tratar a una víctima de abuso, especialmente si ésta es un menor, es la posibilidad de que no reconozca que el episodio sucedió. Además, en muchos casos aunque exista un reconocimiento cognitivo del hecho, no lo hay a nivel emocional: el niño o la niña dice que el agresor le tocaba, por ejemplo, y paralelamente afirma lo bueno que es con él, y que quiere volver a verle. Para facilitar este reconocimiento, que obviamente se hará respetando el proceso del niño, se trabajarán y analizarán los mecanismos de defensa y las manifestaciones de rabia que pueden presentarse.
b) Mecanismos de defensa
Crear un entorno protector y cálido será el primer objetivo del tratamiento para que la víctima sea capaz de expresar el abuso, ya sea de forma verbal o a través de dibujos, juegos simbólicos, etc. En los casos de abuso, los niños –ante el sufrimiento que el hecho genera- desarrollan diferentes mecanismos de defensa. Mediante la disociación, el niño separa el conocimiento del hecho de los sentimientos que éste le despierta. La emoción queda, por lo tanto, anulada. Según Vázquez Mezquita si el proceso de disociación se acentúa interfiere de forma progresiva en las actividades de la vida cotidiana, y el niño termina por “desconocer” sus propios sentimientos, no sólo relativos al abuso sino a “...valores primarios como la compasión por los demás, las relaciones afectivas con otros…” (Vazquez-Mezquita, 1995)
A través de la negación, el niño obvia el suceso. Se puede entender este mecanismo como la transformación del “esto no me puede estar pasando a mí” a un “esto no me ha pasado a mí” (Rieker y Carmen, 1986). La puesta en marcha de este mecanismo por parte del menor no debería sorprendernos. Se ve claramente influido por las reacciones de los familiares ante la revelación que, en muchos casos, intentan negar el suceso, y por las consecuencias que para el niño puede tener su revelación, especialmente, cuando el agresor es una figura emocionalmente significativa para él.
En cualquier caso, la negación del menor puede afectar al episodio de abuso en su totalidad o sólo a determinados aspectos del mismo, como su relevancia o su gravedad. La exploración de estos aspectos deberá ser uno de los primeros objetivos del tratamiento.
Este proceso de descripción del abuso como forma de reconocer los sentimientos deberá manejarse desde el respeto absoluto al proceso del niño, sin forzar esta descripción y facilitándole, en la medida de lo posible, cuando y con quién hablará sobre su experiencia.
Uno de los principales obstáculos que ralentizan este proceso de “hacer real la realidad” es que el abuso se ha visto acompañado de amenazas en caso de revelarlo. Como técnicas posibles puede ser útil abordar con el niño la cuestión de buenos y malos secretos.
c) Manejo de la rabia.
No es raro que los niños víctimas de abusos manifiesten sentimientos de agresividad u hostilidad que, en muchos casos, no van a ser dirigidos al agresor sino a uno mismo (si existen sentimientos de culpa), hacia terceros que intervienen para separarle del agresor (si el agresor pertenece a su entorno afectivo), hacia el/los progenitores que silenciaron el caso, hacia objetos, hacia animales.
El terapeuta deberá ayudar al menor a expresar su rabia a través de procedimientos constructivos en lugar de destructivos, pero siempre respetando las expresiones iniciales de rabia. En un primer momento, no se podrá censurar al niño expresiones como “papá es malo, no le quiero”. Habrá que tratar de canalizar esa rabia. En este sentido, la intervención del terapeuta tendrá diferentes vertientes. En primer lugar, explicación al niño de lo que es la ira y qué función tiene –así se desculpabilizará y se normalizará la aparición de conductas e ideaciones agresivas-. En segundo lugar, enseñanza de habilidades por medio de diferentes técnicas para controlarla (autoinstrucciones, distracción cognitiva, suspensión temporal…) y, por último, fomento de la aplicación práctica de las habilidades aprendidas.
Por otro lado, es importante resaltar que esta rabia y agresividad puede ser dirigida no sólo al agresor sino además a otras figuras que no han ejercido satisfactoriamente esa función protectora (progenitores, hermanos mayores, cuidadores…)
d) Distorsiones cognitivas.
Al igual que en el caso de los agresores, las víctimas tienen una serie de creencias que será necesario desmontar para conseguir un tratamiento exitoso.
Entre estas distorsiones se pueden destacar:
• La creencia de que haber sufrido abusos sexuales por parte de un adulto del mismo sexo puede convertir a las víctimas en homosexuales.
• Ser merecedor de los chistes y burlas de otros.
• Ser malo por haber disfrutado de estas caricias.
• Los adultos como colectivo son malos porque pueden hacer daño.
• “Estar sucia o sucio”.
• “Estar marcado o marcada para siempre”.
• Estas cosas sólo les pasan a los niños malos.
• Estas cosas no las hacen los padres.
• Cuando a un niño le pasa es porque se lo merece.
• Si esto pasa, voy a destruir a mi familia.
• Soy malo porque no he dicho nada antes y por eso ha vuelto a pasar.
Cada una de estas distorsiones, y otras que pueden presentarse, serán analizadas y reestructuradas. Algunas de ellas son relativas a la culpa y la vergüenza que se desencadena en víctimas de abuso sexual. En este epígrafe se estudiará cómo se trabajan este tipo de distorsiones. En lo que se refiere a la desconfianza de la víctima hacia los adultos, en primer lugar se enseñará al niño a aprender a diferenciar en quién puede confiar. Además se fomentará que el niño mantenga relaciones con otras personas significativas emocionalmente para él.
En lo que se refiere a las creencias relativas a “estar sucio/a” o “estar marcado/a para siempre”, la reestructuración cognitiva se hará desde la perspectiva de que es posible recuperarse y superar las consecuencias del abuso sexual con tratamiento y apoyo, sin olvidar un suceso que efectivamente ocurrió, pero facilitando la elaboración cognitiva del mismo.
e) Manejo de culpa.
Se han citado ya algunos de los mitos que existen en nuestra sociedad relativos al abuso sexual. Lamentablemente, no es infrecuente que algunas personas duden de la responsabilidad del agresor sexual y culpen en algún grado a la víctima de estos sucesos. Esto ocurre en mayor medida cuando las víctimas son niñas púberes. Se esgrimen argumentos como “algo habrá hecho ella para provocarle” o “todos sabemos que es algo fresca”. Si a esta cuestión se añade que en muchos casos el agresor no emplea la violencia física para conseguir involucrar al menor en actividades sexuales, sino que lo obtiene a través de la seducción y el engaño, no debería sorprender que, en muchos casos, las víctimas se sientan corresponsales del episodio de abuso.
Es, por lo tanto, fundamental en el trabajo terapéutico aclarar que el responsable del abuso es el agresor, que el consentimiento, si es que lo hubo, estuvo determinado por esa asimetría de poder, y normalizar las posibles reacciones fisiológicas ante caricias en zonas íntimas.
Además, en los casos en los que el niño se culpabilice de haber sufrido de forma repetida el abuso sexual, se deberá insistir al niño en que él no es responsable, averiguar cuál fue la causa de esta ausencia en la revelación y proporcionar a las familias y a otras figuras cercanas al niño algunas habilidades para enfrentarse a esa revelación.
f) Análisis del impacto emocional.
El episodio de abuso irrumpe en la vida del niño como algo inexplicable para él. Independientemente de que el impacto no sea igual para unas víctimas y otras, y que debamos tener cuidado en no sobredimensionar sus consecuencias, el daño, la violación de su espacio cognitivo y emocional existe.
Será fundamental en el proceso terapéutico facilitar la comprensión de lo que ha sucedido para que la víctima pueda elaborarlo e integrarlo. Para ello, se deberá considerar dos aspectos. En primer lugar, se ha de trabajar con la víctima su relación afectiva con el agresor y, en segundo lugar, se deberá tratar de explicar por qué ocurrió. En este punto, no podemos olvidar que aunque no todas las víctimas se convierten en agresores un porcentaje importante de agresores han sido víctimas.
Una técnica posible será enseñar y facilitar al niño la comprensión del llamado “círculo de la agresión” que podrá servir como elemento que evite un futuro comportamiento abusador.
g) Control del afecto hacia el agresor.
La ambivalencia afectiva hacia el agresor es una cuestión especialmente presente en los niños que han sufrido abusos sexuales por parte de personas que constituían referentes afectivos hacia él. En el mundo interior del niño, el agresor puede convertirse en dos personas: una, a la que el niño quiere y echa de menos, y otra con la que el niño está enfadado y de la que quiere ser protegido. El terapeuta deberá cuidar que la imagen negativa que tenga del agresor no le impida reconocer estos sentimientos de anhelo por la persona con la que está vinculada afectivamente, independientemente del daño que le haya realizado. Anders Nyman y Börje Svenson de la Boys Clinic en Suecia, en sus intervenciones terapéuticas, mantienen esta disociación para que al menos en terapia el niño pueda destruir al papá malo e identificarse con el papá bueno. Ellos mantienen que así es posible entender también por qué la madre eligió vivir con su padre. De esta forma, se crea una imagen del progenitor que cometió el abuso de la que es más fácil hablar.
Explicar por qué y cómo se llega a la agresión.
En muchas ocasiones, y cuando el proceso terapéutico está avanzado, las víctimas de abuso sexual plantean una pregunta de no fácil respuesta. ”¿Por qué ocurrió?”, “¿por qué lo hizo?”. Ante este hecho se necesita encontrar una explicación clarificadora. Al principio el sentirse culpable, a pesar de lo doloroso, puede servir como explicación: “Esto ocurrió porque yo lo provoqué”.
Cuando ya se ha trabajado la culpa, llega el momento de explicar a la víctima quién es el responsable y, sobre todo, por qué actuó como lo hizo. No se trata de disculpar al agresor, sino de permitir una mejor comprensión del hecho para la víctima. En este punto, puede ser útil utilizar el Círculo del Abuso, que se menciona en un apartado posterior.
h)Reparación del daño.
Los niños que han sufrido abusos sexuales se sienten frecuentemente invadidos no sólo física, sino también emocionalmente. Se han violado los límites de su espacio físico y emocional y corren el riesgo de invadir el espacio de otras personas. En ese sentido, necesitan que se les ayude a identificar y a expresar emociones relacionadas con querer y no querer (educación emocional), decir sí y decir no (habilidades de comunicación), ponerse en el lugar de otros (empatía), áreas privadas y límites del cuerpo (educación afectivo-sexual).
El daño, además, tiene que ver con un sentimiento de indefensión causado por el hecho de que aquella figura que debería haber sido protectora y se ha convertido en agresor. Además, otras figuras
protectoras no han ejercido esta función y en muchos casos han negado, ante la revelación del niño, el problema.
Como objetivo y a través de la construcción de nuevos vínculos afectivos y del trabajo con la familia, se intentará reconstruir esa función protectora de aquellas figuras cercanas al niño.
Una técnica posible es la terapia narrativa, en la que se solicita a la víctima que escriba cuáles son sus recuerdos antes del abuso y cuál es su historia personal tras el abuso. Permite al niño resituarse, distanciándose del problema e identificando que fue lo que ocurrió. Permite también identificar las habilidades de afrontamiento que ha puesto en práctica.
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